Cómo se explora el dolor de espalda, qué aporta la palpación y cuándo valorar una técnica manual.
Una persona dice que le duele la espalda al levantarse de la silla. Saber dónde le duele es un comienzo. También interesa desde cuándo ocurre, si caminar cambia la molestia y si el dolor viene acompañado de hormigueo o pérdida de fuerza. A veces la dificultad está en los primeros pasos. Otras veces, la persona camina bien y lo que evita es inclinarse para atarse los zapatos. Esa diferencia ayuda a decidir qué explorar y qué cambios tendría sentido comprobar después.
Esta es la lógica con la que se puede leer la metodología de osteopatía estructural que enseñamos en el Instituto Aragonés de Osteopatía (IAO). La exploración reúne lo que la persona cuenta, lo que observamos cuando se mueve y lo que encontramos al examinarla. Con esos datos se plantea una hipótesis, se valora si procede intervenir y se decide cómo comprobar el resultado.
1. Qué se entiende por disfunción osteopática
Andrew Taylor Still empezó a formular en 1874 las ideas que darían lugar a la osteopatía. La tradición que nació de su trabajo se interesó por la relación entre estructura y función, por la capacidad de adaptación del organismo y por la forma en que una zona del cuerpo puede influir en lo que hace otra. En osteopatía estructural, ese marco dirige buena parte de la atención hacia la columna y hacia cómo se mueve la persona bajo distintas demandas. A. T. Still University, historia de la osteopatía.
En los apuntes clásicos, «lesión osteopática» designa una restricción de movilidad que puede coexistir con sensibilidad local o aumento de la tensión muscular. En el aula conviene precisar qué se está describiendo. Si una persona gira menos hacia un lado y el gesto reproduce su molestia, pueden registrarse ambos datos como hallazgos de la exploración. Atribuirlos a una vértebra concreta, a una lesión de tejidos o al desplazamiento de una articulación exige otras pruebas.
Los textos docentes distinguen entre restricciones dentro del recorrido habitual de una articulación y cuadros que aparecen después de un movimiento forzado o un traumatismo. Esa distinción ayuda a ordenar la historia. Ante un traumatismo relevante, la prioridad clínica es valorar si puede haber una lesión que requiera atención sanitaria. Una sospecha de fractura, luxación o inestabilidad cambia el curso de la exploración y obliga a aplazar la intervención manual. NICE, valoración del dolor lumbar y la ciática.
La literatura clásica también propuso una cadena de cambios locales que incluía alteraciones de la circulación, edema y fibrosis. Ese modelo pertenece a la historia de la disciplina. Una limitación observada en consulta, por sí sola, aporta información sobre el movimiento de ese día. Para atribuirle cambios tisulares o predecir una evolución degenerativa harían falta datos independientes.
2. Qué cuenta el dolor de espalda
Preguntar «¿qué estaba haciendo cuando empezó?» suele ofrecer más información que pedir de entrada que se señale un punto exacto. También interesa qué actividades agravan la molestia, cuánto tarda en aparecer y qué cambia al descansar o variar de postura. Una persona puede tolerar bien sentarse durante unos minutos y empezar a notar dolor al cabo de media hora. Ese detalle es útil tanto para orientar el examen como para entender qué le cuesta en su día a día.
La clasificación clásica por tejidos sirve para aprender a formular preguntas. Su utilidad en consulta depende de que cada respuesta se interprete junto con el resto de la exploración.
| Qué se observa | Cómo se utiliza en la valoración |
|---|---|
| Dolor localizado y persistente, especialmente tras un traumatismo | Se revisan el mecanismo, los antecedentes y la necesidad de valorar una posible lesión ósea. |
| Síntomas que cambian al sentarse, flexionar el tronco o toser | Se registra en qué circunstancias aparecen y si hay síntomas en una extremidad. El patrón ayuda a orientar las siguientes preguntas. |
| Molestia tras mantener una postura o al llegar al final de un movimiento | Se explora cuánto tarda en aparecer, dónde se nota y si cambia con otra posición. Los síntomas pueden solaparse entre la cápsula, los ligamentos y otros tejidos. |
| Dolor que aparece al contraer o estirar una zona muscular | Se comprueba si la respuesta reproduce la molestia habitual y cuánto limita el gesto que le interesa a la persona. |
| Dolor que se extiende a una extremidad, con hormigueo, adormecimiento o pérdida de fuerza | Estos datos orientan la valoración neurológica. La distribución de los síntomas, la fuerza, la sensibilidad y los reflejos se interpretan juntos. |
Dos personas con dolor en el mismo punto pueden tener dificultades distintas y necesitar valoraciones diferentes. El dolor referido puede sentirse a distancia de su origen. Cuando se sospecha afectación de una raíz nerviosa, el examen busca si la historia y los hallazgos neurológicos encajan entre sí. NICE, reconocimiento y derivación de cuadros neurológicos.
3. Cómo se organiza la exploración
La anamnesis, o entrevista clínica, sitúa el problema en el tiempo. Importan el comienzo y la evolución de los síntomas, los antecedentes, los tratamientos previos y la actividad que la persona quiere recuperar. También cuenta su propia explicación de lo que le ocurre. Si evita agacharse después de un episodio de dolor, saber qué teme que suceda ayuda a entender cómo afronta ese gesto.
La observación del movimiento empieza con tareas corrientes, como caminar, sentarse o levantarse. Se explica qué se va a observar y se respeta la intimidad durante todo el examen. En bipedestación pueden tomarse referencias como la altura de los hombros, las escápulas o las crestas ilíacas. Son referencias para describir la postura. Su valor depende de cómo se relacionen con la queja y con el movimiento. Una asimetría aislada puede formar parte de la variación individual.
En la exploración dinámica se observa cómo se reparte el movimiento cuando la persona se inclina, gira o se incorpora. Las zonas de transición entre regiones de la columna sirven como referencia para estudiar ese reparto. Si un giro se detiene antes de lo esperado, conviene registrar el recorrido, el momento en que aparece la molestia y cómo cambia con otra posición. Esos datos se pueden comparar en una revisión posterior.
La palpación añade información sobre sensibilidad y respuesta al contacto. La enseñanza clásica describe una tríada que reúne cambios en la sensibilidad cutánea, respuestas musculares y dolor a la palpación de estructuras posteriores. Puede servir para recordar qué se está explorando en cada plano. El grado de acuerdo entre examinadores es bajo cuando se intenta identificar por palpación qué segmento lumbar se mueve menos. La exploración gana precisión cuando se registra qué se percibió y si el contacto reprodujo el síntoma habitual. Schneider y cols., estudio de fiabilidad de la palpación lumbar.
Cuando los síntomas lo justifican, el examen neurológico valora fuerza, sensibilidad y reflejos. El rotuliano y el aquíleo son dos referencias frecuentes en la extremidad inferior. Sus resultados se interpretan junto con los demás hallazgos. Si un dolor lumbar intenso se extiende por la pierna y aparece una alteración reciente del control de la vejiga o el intestino, de la función sexual o de la sensibilidad en la zona perineal, se requiere valoración inmediata. NICE, reconocimiento y derivación de cuadros neurológicos.
Las pruebas de imagen responden a una pregunta clínica concreta. En la lumbalgia sin indicios de una causa grave, las guías desaconsejan pedirlas de rutina. En el cuello se decide según los síntomas, los antecedentes y el motivo de sospecha. Una radiografía convencional tampoco descarta una causa vascular del dolor cervical. Si el cuadro hace sospechar esa posibilidad, la prioridad pasa a ser la evaluación sanitaria correspondiente. NICE, indicaciones de imagen en la lumbalgia, American College of Radiology, imagen en el dolor cervical, Marco cervical internacional de la IFOMPT.
4. La movilidad pasiva y el juego articular
El término inglés joint play, o juego articular, se refiere al pequeño movimiento accesorio que se aprecia al movilizar pasivamente una articulación. En la enseñanza de la terapia manual se estudia junto al movimiento activo y a la resistencia que percibe quien explora cerca del final del recorrido.
En la práctica, una resistencia puede sentirse elástica, progresiva o firme. También puede cambiar si la persona modifica su postura, anticipa dolor o contrae la musculatura. Son descripciones de lo que sucede durante la prueba. A partir de ellas se pueden plantear hipótesis sobre la contribución de distintos tejidos, con el límite de que varias estructuras pueden producir respuestas parecidas. En la región lumbar, la dificultad para reproducir algunos hallazgos palpatorios aconseja dar más peso al conjunto de la valoración. Schneider y cols., estudio de fiabilidad de la palpación lumbar.
5. Cómo se elige una técnica manual
Antes de elegir una técnica conviene acordar qué se quiere mejorar. En el ejemplo de la silla, puede interesar levantarse con más comodidad. En otra persona, el objetivo puede ser caminar una distancia que ha dejado de recorrer. Una meta así ayuda a decidir si cabe incorporar una intervención manual y da una referencia para valorar después si ha merecido la pena.
El temario del IAO describe distintos recursos, entre ellos el trabajo sobre tejidos blandos, las técnicas funcionales y las movilizaciones articulares. En el aula se estudian las secuencias tradicionales para entender cómo se organiza cada propuesta. En la consulta, el orden se adapta al motivo de atención, a la tolerancia y a lo que la persona espera recuperar. Las técnicas craneales y su terminología pertenecen a otro ámbito de enseñanza, con sus propias preguntas sobre la evidencia.
La intervención requiere explicar qué se propone, acordarlo con la persona y atender a su respuesta. Si la posición o el contacto provocan dolor inesperado o síntomas nuevos, se detiene la maniobra y se revisa la decisión. Para la lumbalgia, con o sin ciática, NICE contempla la terapia manual dentro de un plan que incluya ejercicio. En la lumbalgia primaria crónica, la OMS contempla la manipulación vertebral como una opción dentro de la atención, con una recomendación condicional y evidencia de certeza muy baja. NICE, terapia manual y ejercicio, OMS, guía para la lumbalgia primaria crónica.
6. Qué es el thrust y cómo se valora su efecto
Se llama thrust al impulso breve de alta velocidad y baja amplitud que caracteriza a un tipo de manipulación articular. Es una técnica que se aprende con supervisión. Su posible uso depende de la valoración, de la formación de quien la aplica, del consentimiento de la persona y de que el beneficio esperado justifique elegirla entre las opciones disponibles. OMS, guía para la lumbalgia primaria crónica, Marco cervical internacional de la IFOMPT.
Los apuntes clásicos explican sus efectos a partir de cambios mecánicos y respuestas reflejas, entre ellas las que implican a los husos neuromusculares y a la regulación del tono. Conviene estudiar esas explicaciones como hipótesis. Que una persona diga que siente menos rigidez después de la sesión permite registrar ese cambio. Atribuirlo a una faceta «recolocada», a un reinicio de un circuito nervioso o al drenaje de metabolitos exigiría pruebas que esa observación por sí sola no aporta.
A veces se oye un chasquido asociado a la cavitación articular. Hay personas a las que les sorprende y otras que preguntan si el ruido significa que todo ha ido bien. La investigación disponible no ha encontrado una relación consistente entre oír ese sonido y obtener mayor alivio del dolor. En el seguimiento, interesa volver al gesto que motivó la consulta, preguntar cómo se siente y averiguar si el cambio se mantiene fuera de la camilla. Moorman y Newell, revisión del chasquido audible y el dolor tras la manipulación.